RMT Boxing

      RMT Boxing Association

Fiche d’Inscription Saison 2011/ Juin 2012

Nom, Prénom  ________________________________________________/ ________________________________________

Domicilié(e) ____________________________________________________________________________________________

Né(e) le __________/ __________/ __________/ à ___________________________________________

Téléphone fixe      ______/ ______/ ______/ ______/ ______

Téléphone portable ______/ ______/ ______/ ______/ ______

E-mail   ___________________________________________ @ _____________________________________ . _____________

Personnes à prévenir en cas d’accident / Téléphone

Nom ____________________________________ Téléphone portable / ______/ ______/ ______/ ______/ ______

Nom ____________________________________ Téléphone portable / ______/ ______/ ______/ ______/ ______

Les cours ont lieu :

A Ris Orangis :

Les Lundis et mercredis de 20h30 à 22h30

Les samedis de 12h30 à 14h30 cours réservés aux « confirmés » et aux compétiteurs.

A Fleury Merogis :

Le vendredi de 19 h à 21 h

Prix des cotisations (cours adultes) :

-Pour un accès aux cours de Ris Orangis  la cotisation annuelle est de 160 €

- Pour un accès aux cours de Fleury Merogis la cotisation annuelle est de 100 €

- Pour un accès à Fleury et à Ris le prix de la cotisation annuelle est de 220 €.

Le prix de la cotisation comprends la licence souscrite auprès de la Fédération Française de Muay Thaï et Disciplines Associées et une assurances responsabilité civile, individuelle accident et rapatriement, souscrites par la F.M.D.A auprès de la mutuelle des sportifs et d’Azur assurances IARD.

A joindre IMPERATIVEMENT :

- La demande de licence complétée et signée

- Un Certificat médical daté d’après le 31 Août 2011.

- Le règlement dans sa totalité (2 chèques maximum à l’ordre de RMT Boxing)

- Pour les mineurs, signature du représentant légal précédée de la mention :

« Lu et approuvé, J’autorise mon enfant à s’entraîner au RMT BOXING »

A _________________________________________, le ___________/ ___________/ ____________/

Signature précédée de la mention « lu et approuvé »         /        Signature du représentant légal pour les

                                                                                                                                                 Mineurs (voir mention à indiquer)

L’accès aux cours est limité à 1 semaine, période d’essai après laquelle le dossier d’inscription doit  nous être transmis complet.